Kërkesë për regjistrim

Emri dhe mbiemri i fëmijës:*

Data e lindjes:*

Vendi i lindjes:*

Numri amë i fëmijës:*

Adresa e banimit dhe qyteti:*

Komuna:*

Nacionaliteti:*

Gjinia:*
MashkulloreFemërore

Fëmija jeton në familje:*
Me dy prindër/kujdestarëMe një prind/kujdestar

Emri dhe mbiemri i babait/kujdestarit:*

Emri dhe mbiemri i nënës/kujdestares:*

Arsimi i përfunduar i babait/kujdestarit:*

Arsimi i përfunduar i nënës/kujdestares:*

Statusi i punësimit të babait/kujdestarit:*
I punësuarI papunë

Statusi i punësimit të nënës/kujdestares:*
E punësuarE papunë

A regjistrohet fëmija juaj në këtë Qendër Kujdesi për Fëmijë për herë të parë?*
PoJo

A keni aktualisht ndonjë fëmijë tjetër për të cilin kujdeset ky Institucion për Fëmijë?*
PoJo

A ka qenë fëmija juaj në ndonjë Qendër Kujdesi për Fëmijë tjetër?*
PoJo

Nëse PO, ju lutemi të deklaroni emrin e institucionit dhe të komunës.:

Emri dhe Mbiemri:*

Telefon për kontakt:*

Email adresa:*